จากผลการวิจัยที่แล้วเสร็จเรื่อง การรับรู้ความต้องการดูแลแบบประคับประคองของผู้ป่วย ไตวายเรื้อรังและญาติ: การศึกษาเชิงปรากฏการณ์ ซึ่งจากผลการศึกษางานวิจัยนี้ได้องค์ความรู้ในการรับรู้ความต้องการดูแลแบบประคับประคองของผู้ป่วยและญาติ ในการออกแบบการดูแลแบบประคับประคองนั้นในปัจจุบันควรเน้นการเข้าถึงปัญหาที่มาจากความต้องการและนำปัญหา ความต้องการ มาเป็นรากฐานในการวางแผนพัฒนางานบริการต่อไป เช่น ให้บริการการดูแลแบบประคับประคองที่เข้าถึงผู้รับบริการได้ทุกที่ ทุกเวลา และสำหรับผู้ดูแลที่มีการดูแลผู้ป่วยเป็นเวลานานเพื่อลดความเครียด ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู สุขภาพให้ชุมชน อย่างครบวงจร
และ จากงานวิจัยแล้วเสร็จเรื่องการดูแลต่อเนื่องและการประสานงานในชุมชนของการเจ็บป่วยเรื้อรังโดยใช้แนวคิดบูรณาการในการให้บริการด้านสุขภาพขององค์การอนามัยโลกในประเทศไทยและอินโดนีเซีย จากงานวิจัยนี้ ได้องค์ความรู้ การดูแลอย่างต่อเนื่องในชุมชนสำหรับการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังของผู้สูงอายุ โดยใช้กรอบแนวคิดขององค์การอนามัยโลกนั้น การแบ่งปันข้อมูลข่าวสารระหว่างกันในลักษณะการแบ่งปันข้อมูลในการดูแลร่วมกันในระดับพอใช้นั้น ผู้ดูแลสุขภาพควรนำผลการดูแลนี้มาปรับปรุงการดูแลต่อเนื่องในชุมชนให้มีการส่งต่อหรือระบบการแบ่งปันข้อมูลที่เป็นพื้นฐานในการดูแลให้มีการเชื่อมโยงกันให้มากขึ้นเพื่อพัฒนาคุณภาพการดูแลต่อเนื่องต่อไป จึงเป็นประเด็นที่น่าสนใจในการต่อยอดจัดการความรู้นี้
ดังนั้นจากองค์ความรู้ของการรับรู้ความต้องการดูแลแบบประคับประคองของผู้ป่วยและญาติ ในการออกแบบการดูแลแบบประคับประคองและการดูแลอย่างต่อเนื่องในชุมชนสำหรับการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังของผู้สูงอายุ นำมาจัดการความรู้เพื่อพัฒนานโยบายการใช้ Telehealth เพื่อการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองสำหรับชุมชนชนบทและห่างไกล ในความเป็นไปได้ในการจัดทำนโยบายการดูแลที่เป็นรูปแบบการให้บริการแบบประคับประคองในระบบทางไกลแก่ชุมชนชนบทและห่างไกล ที่มีความสำคัญและจำเป็นตามการดูแลระยะยาว (Long term care ) ตอบโจทย์การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงหรือการดูแลตามความรุนแรงของโรคโดยการคัดกรองที่มีการแบ่งเป็นกลุ่มที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้แต่ได้รับการแนะนำให้ติดตาม กลุ่มผู้ป่วยติดบ้าน คือกลุ่มผู้ป่วยที่มีการดำเนินของโรค ทำให้มีข้อจำกัด ช่วยเหลือตนเองได้ ไม่เต็มที่ ต้องการผู้ดูแลบางส่วน มีการดูแลต่อเนื่อง ส่วนกลุ่มผู้ป่วยติดเตียง คือกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง หมายถึง ผู้ป่วยที่มี ADL Barthel Index ตั้งแต่ 4/20 มีความจำกัดในความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวันด้วยตนเอง หรือมีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัว กลับบ้าน จำเป็นต้องมีผู้ดูแลช่วยเหลืออย่างต่อเนื่อง ระยะยาว และอีกกลุ่มคือผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต (Palliative care) เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่อาจ รักษาให้หายขาดได้ ผู้ป่วยที่มีชีวิตอยู่ไม่นาน หรือผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต ซึ่งกลุ่มที่ติดเตียงและกลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีการเข้าถึงบริการสุขภาพด้วยความยากลำบาก เนื่องจากต้องพึ่งพาผู้อื่นในการดูแลสุขภาพและมีความยุ่งยากในการเคลื่อนย้าย มีต้นทุนสูงในการเข้าถึงบริการ โดยเฉพาะในเขตชนบทที่ไม่มียานพาหนะของตนเอง เข้าถึงบริการได้น้อยมาก การดูแลผู้ป่วยระยะยาวจำเป็นต้องได้รับความร่วมมือจากครอบครัวหรือญาติในการดูแลและ ให้บริการ รวมถึงการปรับสภาพแวดล้อม และที่อยู่อาศัยให้เอื้อต่อการดูแลด้วย จากประเด็นปัญหาดังกล่าวจึงวางแผนการจัดการความรู้โดยผ่านกระบวนการวิเคราะห์และสังเคราะห์ข้อมูลจากผลงานวิจัยทั้ง 2 เรื่องเพื่อให้ได้องค์ความรู้จากการวิจัยที่นำไปสู่การเสนอแนะนโยบายสาธารณะใหม่ๆโดยใช้เทคโนโลยี และเป็นการแก้ปัญหาในระดับพื้นที่ระดับประเทศ ในชุมชนที่ห่างไกล สามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้จริงที่จะนำผลการวิจัยมาใช้ประโยชน์อย่างเป็นรูปธรรมกับชุมชนให้เข้าถึงการบริการที่ดี และมีคุณภาพชีวิตที่ดีในทุกภาคส่วน โดยนำมาจัดการความรู้วางระบบ นโยบายการดูแลแบบประคับประคองทางไกลต่อไป โดย
1.ตกผลึกความรู้ในการดูแลแบบประคับประคอง ว่าสิ่งใดเป็นแก่นที่ต้องการตามความรับรู้ และแลกเปลี่ยนกับชุมชน ครอบครัวที่มีผู้ป่วยแบบประคับประคอง มีการวิเคราะห์ประเด็นปัญหาแล้วนำมาสังเคราะห์ เพื่อหาแนวทางการแก้ปัญหา นำสู่การขับเคลื่อนพัฒนาระบบการดูแล ในการสร้างนโยบายการดูแลทางไกล โดยใช้กระบวนการศึกษารวบรวมข้อมูลอย่างเป็นระบบ เพื่อให้ได้ผลการวิเคราะห์ข้อมูลและข้อเสนอแนะต่างๆ นำเสนอผลการศึกษาจากองค์ความรู้ที่จะนำไปสู่กระบวนการกำหนดนโยบายสาธารณะผ่านกระบวนการประชาพิจารณ์กับผู้เกี่ยวข้องต่อไปโดยก่อนถึงประชาพิจารณ์จะดำเนินการดังข้อ 2
2.นำองค์ความรู้จากผลการวิจัย 2 เรื่องข้างต้น มาเข้าสู่กระบวนการจัดการความรู้เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการเก็บความรู้ อย่างเป็นระบบที่จะมาออกแบบนโยบาย สำหรับการใช้ประโยชน์ในอนาคตเพื่อให้เกิดการนำไปใช้ประโยชน์กับสถานบริการสุขภาพทุกระดับเพื่อลงสู่ระดับชนบทที่ห่างไกลในการได้รับการดูแลแบบประคับประคองและมีคุณภาพชีวิตที่ดีในสิ่งแวดล้อมของตน
3. ถ่ายทอดองค์ความรู้กับทีมสุขภาพในชุมชน โรงพยาบาลสระแก้ว ผ่านโรงพยาบาลระดับอำเภอ และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล จัดการระบบการดูแล ออกแบบนโยบายการใช้ Telehealth เพื่อปรับปรุงการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองสำหรับชุมชนชนบทและห่างไกล เพื่อให้เป็นรูปแบบการดูแลต่อเนื่องที่ยั่งยืน ให้มีการจัดการให้มีระบบการเข้าถึงความรู้ชุดนี้ที่จะระบุในงานวิจัยเช่นหน่วยงานที่เกี่ยวข้องหรือให้การสนับสนุน จัดให้มีการแบ่งปันแลกเปลี่ยนความรู้ (Knowledge Sharing) ซึ่งเป็นความรู้ที่ได้จากการวิจัยมาทำให้เกิดประโยชน์กับองค์กรหรือสถานบริการต่างๆ ให้มีการเรียนรู้ (Learning) เพื่อนำไปใช้ประโยชน์กับชุมชนต่อไป ในการจัดตั้งระบบบริการแบบประคับประคองทางไกล เป็นโมเดลการดูแลทางไกลแบบประคับประคองและเป็นนโยบายการดูแลแบบการใช้ Telehealth (Ramos, & etall,2023) มีการดำเนินงานขยายผลในพื้นที่เป้าหมายในลักษณะเครือข่าย(Cluster) เพื่อสร้างความยั่งยืนในการใช้ประโยชน์ขยายผลองค์ความรู้ เมื่อการดำเนินงานตามแผนกิจกรรมประสบความสำเร็จต่อไป
4. การติดตามประเมินผล การประเมินผลโครงการ แบ่งการประเมินเป็น 4 ส่วน ดังนี้
ส่วนที่ 1 ด้านผู้ป่วยและญาติ ใช้แบบวัด คุณภาพชีวิต EORTC QLQ-C30 (version 3)
ส่วนที่ 2 ด้านทีมสุขภาพ ผู้ให้การดูแล ประเมินความพึงพอใจในการทำงาน ความเป็นไปได้ในการจัดการ
ส่วนที่ 3 ด้านโรงพยาบาลหรือสถานที่ ประเมินความพร้อม แหล่งสนับสนุน ความเป็นไปได้
ส่วนที่ 4 ติดตามประเมินผลจากผู้ถ่ายทอดองค์ความรู้ (Supply Side) ทั้งก่อน ระหว่าง และหลังการดำเนินกิจกรรม โดยส่งรายชื่อ ที่อยู่ ผู้ใช้ประโยชน์องค์ความรู้จากการดำเนินโครงการ เพื่อจะได้ติดตามประเมินผลผู้ได้รับประโยชน์ (Demand Side) หลังเสร็จสิ้นการดำเนินงาน เพื่อค้นหาต้นแบบ (Role Model) เป็นแนวปฏิบัติที่ดี(Best Practice) ต่อไปเมื่อระยะเวลาผ่านไปแล้ว 6 เดือน และ1 ปี ติดตามผลการดำเนินการร่วมกับสำนักงานการวิจัยแห่งชาติ( วช.) และส่งแผนการติดตามต่อให้กับทางสำนักงานการวิจัยแห่งชาติติดตามเมื่อเวลาผ่านไป 2,3 ปี มีการดำเนินการและมีนโยบายการเข้าถึงการดูแลในระบบทางไกลอย่างเป็นระบบ เป็นการพัฒนาระบบบริการที่ให้เข้าถึงได้ทุกที ทุกเวลา ที่เป็นการดูแลระยะยาวที่ใกล้บ้าน ใกล้ใจอย่างแท้จริง
