ประเทศไทยได้เข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ (Aging Society) อย่างสมบูรณ์มาตั้งแต่ปี 2552 และจะเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์ (complete aged society) ในปี 2564 ปัจจุบันประเทศไทยมีผู้สูงอายุที่อายุ 60 ปีขึ้นไปประมาณ 11 ล้านคน หรือคิดเป็นร้อยละ 16.5 มีจำนวนผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง ประมาณ 4 แสนคน และมีแนวโน้ม เพิ่มสูงขึ้นอีกมาก ในอีก 20 ปีข้างหน้าผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงจะเพิ่มเป็น 1.3 ล้านคน (ปราโมทย์ ประสาทกุล, 2560) การเพิ่มขึ้นของจำนวนประชากรผู้สูงอายุนี้นำมาซึ่งภาวะเสี่ยงและปัญหาด้านสุขภาพโดยเฉพาะการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เนื่องจากวัยสูงอายุมีธรรมชาติของการเสื่อมลงทั้งทางร่างกาย จิตใจและสังคม (สถาบันเวชศาสตร์ฟื้นฟู กรมการแพทย์, 2553) ผลกระทบที่เกิดตามมาจากโรคเรื้อรังนำผู้สูงอายุไปสู่ภาวะทุพลภาพ ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองจนกลายเป็นบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงในการดำรงชีวิตและต้องการการดูแลในระยะยาวจากบุคคลในครอบครัวและสังคมมากขึ้น (กนิษฐา บุญธรรมและศิริพันธ์ ลาสัตย์, 2551)
ประเทศไทย ได้กำหนดแผนยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ด้านสาธารณสุข โดยมีกระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานรับผิดชอบหลัก ในยุทธศาสตร์ด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ แผนงานที่ 1 : การพัฒนาคุณภาพชีวิตคนไทยทุกกลุ่มวัย โดยในกลุ่มผู้สูงอายุได้กำหนดตัวชี้วัดเป็นร้อยละของตำบลที่มีระบบการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว (Long term care : LTC) เพื่อตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างของประชากรสูงอายุที่มีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะทำให้รัฐต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลประชากรเหล่านี้เป็นจำนวนมาก ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อความมั่นคงทางด้านเศรษฐกิจได้ หากการดำเนินงานตามแผนยุทธศาสตร์ไม่เป็นไปตามเป้าหมาย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) จังหวัดเชียงราย ได้มีนโยบายในการพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวมาตั้งแต่ พ.ศ. 2558 อย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงจะได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม และสร้างระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในระดับพื้นที่ โดยส่งเสริม สนับสนุนให้เกิดการบูรณาการภาคีเครือข่ายในการขับเคลื่อนงาน และสร้างกลไกการมีส่วนร่วม ผลการดำเนินงานในช่วงที่ผ่านมาพบว่า มีตำบลที่เข้าร่วมโครงการ สามารถดำเนินงานตามองค์ประกอบครบ 7 ข้อ ในปี 2559 มี 25 แห่ง หรือร้อยละ 78.4 ส่วนปี 2560 มีเพียง 29 แห่ง หรือร้อยละ 78.4 เมื่อคิดตามภาพรวมทั้งในปี 2559 และ 2560 พบว่ามีตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ 7 ข้อ รวม 54 แห่ง ร้อยละ 84.4 ซึ่งองค์ประกอบที่ไม่ผ่านส่วนใหญ่ ได้แก่ องค์ประกอบการมีคณะกรรมการบริหารจัดการดูแลผู้สูงอายุ ซึ่ง องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ส่วนหนึ่งยังไม่ได้มีการจัดตั้งคณะอนุกรรมการอย่างเป็นรูปธรรม นอกจากนี้ ในช่วงปีงบประมาณ 2559 – 2560 ของจังหวัดเชียงราย ได้มีความพยายามที่จะขับเคลื่อนงานภายใต้เงื่อนไขที่ถูกกำหนดตามนโยบาย อย่างไรก็ตาม การดำเนินการเกี่ยวกับแผนการดูแลผู้สูงอายรายบุคคลนั้น ยังไม่สามารถดำเนินการให้ครอบคลุมได้ ทำให้ส่งผลให้ไม่สามารถเบิกจ่ายงบประมาณไปยังพื้นที่ LTC ได้ (อุไรวรรณ ชัยมินทร์, 2561) ข้อมูลจากการศึกษาสถานการณ์ ปัญหาสุขภาพและความต้องการการดูแลของผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง : เขตเทศบาลเมืองเชียงราย พบว่า สถานการณ์ปัญหาในการดูแลผู้สูงอายุในมิติของ อสม. ซึ่งผู้ดูแลในชุมชนบอกว่านโยบายการดูแลผู้สูงอายุในชุมชนขาดความชัดเจน (19/23 คน) ภาระงานเกินศักยภาพของตนเอง (16/23 คน) มิติของพยาบาล พบว่า นโยบายของหน่วยบริการสุขภาพยังไม่มีแนวทางชัดเจน ขาดการนำไปปฏิบัติอย่างจริง (2/4 คน) สำหรับความต้องการการดูแลของผู้สูงอายุโรคเรื้อรังและผู้ดูแลหลัก ต้องการให้มีคนมาเยี่ยมที่บ้าน (10/12 คน) ด้าน อสม. ต้องการให้พัฒนาศักยภาพผู้สูงอายุในการดูแลตนเอง เพิ่มศักยภาพในการดูแลผู้สูงอายุให้แก่ อสม. เอง และต้องการให้ทีมสุขภาพเข้าเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยที่ซับซ้อน ติดเตียง ไม่มีคนดูแลร่วมกับ อสม. (พรทิพย์ สารีโส ปิยะภร ไพรสนธิ์ อุษาษ์ โถหินัง วรางคณา อ่ำศรีเวียง นารีลักษณ์ ฟองรัตน์, 2560)
ดังนั้น เพื่อให้การดำเนินงานตามนโยบายของรัฐ ประสบความสำเร็จ สอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ด้านสาธารณสุข ผู้วิจัยจึงมีวัตถุประสงค์ในการจัดการความรู้การวิจัยในเรื่องการนำรูปแบบการดูแลผู้สูงอายุโรคเรื้อรังกลุ่มพึ่งพาซึ่งได้พัฒนาและทดลองใช้แล้วร่วมกับการใช้เทคโนโลยี มาเป็นเครื่องมือในการทำให้ระบบการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว ของจังหวัดเชียงราย เป็นรูปธรรม ชัดเจน และสอดคล้องกับบริบทของจังหวัด อีกทั้งยังเป็นการบูรณาการความร่วมมือระหว่างภาครัฐและนักวิชาการ เพื่อทำให้คุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุกลุ่มพึ่งพา ผู้ดูแล ดีขึ้น ผู้ปฏิบัติงานด้านการดูแลผู้สูงอายุมีระบบในการทำงานที่ชัดเจนยิ่งขึ้น